Žádanka na specializované ošetření

Prosím vyplňte

Datum

Jméno a příjmení pacienta

Telefonní kontakt pacienta

Referující lékař

Telefonní kontakt na referujícího lékaře

Mám zájem o zákrok z oblasti:

Pedostomatologie - pulpotomie a pulpektomie dočasných zubů, zhotovení SSC a prefabrikovaných celokeramických korunek

Endodoncie - ošetření s operačním mikroskopem

Ošetření dětí a dospělých s Entonoxem, v celkové anestezii a analgosedaci

Implantologie - kostní augmentace, zavedení implantátů a zhotovení fixních a snímetelných náhrad na implantátech

Dentální hygieny - komplexní péče o pacienta včetně subgingiválního ošetření

Stomatochirurgie - extrakce třetích molárů, krytí gingiválních recesů, autotransplantace zubu

Blížší specifikace požadovaného terapeutického plánu:

Přiložit soubor (např. rentgen, dokument): Maximální velikost souboru: 2 MB. Povolené typy: PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX, TXT.

Opava